Het college heeft de aanvraag voor bijzondere bijstand ter vergoeding van een tweede MiraDry-behandeling afgewezen. De reden hiervoor is dat de Zvw een voorliggende voorziening is.

De CRvB geeft het college gelijk.

Een voorliggende voorziening die bepaalde kosten niet vergoedt, is alleen een passende en toereikende voorliggende voorziening die aan bijstandsverlening in de weg staat als de kosten in die voorziening worden gezien als niet noodzakelijk.

Is sprake van medische zorg die niet behoort tot de zorg die op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt, kan er in beginsel van worden uitgegaan dat in de Zvw de bewuste keus is gemaakt dat het vergoeden van deze kosten, niet noodzakelijk is. Dit hangt samen met het uitgangspunt dat het stelsel van deze voorliggende voorziening niet moet worden doorkruist door bijstandverlening. Het is namelijk moeilijk voor te stellen dat ervoor wordt gekozen om op zichzelf noodzakelijke zorg niet in de Zvw op te nemen enkel en alleen vanwege budgettaire redenen. Dit gelet op hoe een en ander in de Zorgverzekeringswet is geregeld. De vooronderstelling is gerechtvaardigd dat een keuze om medische zorg niet in het zorgpakket op te nemen, niet berust op louter budgettaire redenen.

Het college hoeft vanwege deze vooronderstelling in beginsel geen onderzoek te doen naar het antwoord op de vraag om welke redenen de medische zorg niet is opgenomen in het zorgpakket. 

Als het college een aanvraag om bijzondere bijstand afwijst op de grond dat een voorliggende voorziening aan bijstandverlening in de weg staat, ligt de bewijslast daarvan bij het college. Op het college rust dan ook de bewijslast ten aanzien van de vraag of een bepaalde soort kosten binnen de reikwijdte van een voorziening valt en of er dus sprake is van een voorliggende voorziening. Niet in geschil is dat in dit geval de kosten binnen de reikwijdte van de Zvw vallen en dat de kosten niet op grond van de Zvw worden vergoed. Het ligt in die situatie op de weg van de belanghebbende om aannemelijk te maken dat de vooronderstelling in zijn geval niet op gaat.

De CRvB heeft een uitspraak gedaan die inzicht geeft in hoe om te gaan met aanvragen om bijzondere bijstand voor medische kosten. Dit in de situatie dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) medische kosten niet vergoedt. De CRvB wijkt niet van bestaande vaste rechtspraak af, maar motiveert uitgebreid hoe hij tot de overweging komt. De uitleg beantwoordt vragen die ik onlangs heb opgeworpen in een annotatie naar aanleiding van uitspraken van de Rechtbank Rotterdam hierover.[1] Daarnaast geeft de CRvB aan bij wie in welk stadium van de beoordeling de bewijslast ligt. 

Een voorliggende voorziening die kosten niet vergoedt

Een voorliggende voorziening die bepaalde kosten niet vergoedt, is alleen een passende en toereikende voorliggende voorziening die aan bijstandsverlening in de weg staat als de kosten in die voorziening worden gezien als niet noodzakelijk. Worden de kosten om een andere reden niet vergoed, bijvoorbeeld om budgettaire redenen? Dan is er geen sprake van een passende en toereikende voorliggende voorziening. Zie artikel 15 lid 1 tweede volzin Participatiewet.

De wetsgeschiedenis laat doorschemeren dat voor toepassing van artikel 15 lid 1 tweede volzin Participatiewet het nodig is dat de wetgever een bewuste beslissing neemt over de noodzakelijkheid van de voorziening. Ik verwijs voor meer informatie gemakshalve naar een  eerdere annotatie die ik hierover schreef.[2]

Vragen naar aanleiding van uitspraken van rechtbank Rotterdam

In 2 uitspraken van de rechtbank Rotterdam kwam onlangs de reikwijdte van de passende en toereikende voorliggende voorziening aan de orde als die voorziening kosten niet vergoed.[3] In die uitspraken ging het specifiek om de Wet op de huurtoeslag en de Zvw. 

Vaste rechtspraak van de CRvB is dat als bepaalde kosten niet worden vergoed door in dit geval de Zvw, ervan uit kan worden uitgegaan dat een bewuste beslissing is genomen over de noodzaak van het niet vergoeden van de kosten daarvan.

De rechtbank Rotterdam hield in de uitspraken deze vaste rechtspraak tegen het licht en volgt de vaste rechtspraak[3] niet zonder meer. De rechtbank verwijt de CRvB een te beperkt beoordelingskader te gebruiken  voor begrip niet noodzakelijke kosten zoals bedoeld in artikel 15 lid 1 tweede volzin Participatiewet. Dat betekent dus dat de rechtbank aangaf dat de CRvB te makkelijk oordeelt dat bijvoorbeeld de Zvw bepaalde kosten niet noodzakelijk vindt en daarom ook voor die kosten als een passende en toereikende voorliggende voorziening voor bijstandsverlening moet worden gezien. 

Hoewel de onderhavige uitspraak niet het hoger beroep is op de zaak over de Zvw, beantwoordt het volgens mij wel de vragen die ik in mijn annotatie bij de uitspraken van Rechtbank Rotterdam heb opgeworpen voor zover het de Zvw betreft. 

CRvB: motiveert nu uitgebreid

De kritiek van de rechtbank is dat de CRvB wat al te snel aanneemt dat als de voorliggende voorziening de kosten niet vergoed, deze kosten volgens die voorziening ook niet noodzakelijk zijn. Met de onderhavige uitspraak weerlegt de CRvB de kritiek in ieder geval met betrekking tot medische kosten die vallen onder de reikwijdte van de Zvw, mijns inziens met succes.

De CRvB legt nu voor medische kosten uit waarom het van oordeel is dat het uitgangspunt geldt als sprake is van om medische zorg die niet door de Zvw wordt vergoed, ervan uit kan worden dat in de Zvw de bewuste keus is gemaakt dat het vergoeden van deze kosten niet noodzakelijk is.[4] 

De wetgever heeft bij de Zvw overwogen dat de basisverzekering betrekking moet hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Vanwege diverse controlemechanismen is het volgens de CRvB moeilijk voor te stellen dat zorg die op zichzelf noodzakelijk is, alleen vanwege budgettaire redenen niet wordt vergoed vanuit de basisverzekering. 

Zo wordt aan de hand van 4 criteria, de zogenoemde pakketprincipes, voortdurend de omvang en samenstelling van het verzekeringspakket getoetst. Daarbij geldt dat het te verzekeren basispakket wordt samengesteld op basis van 4 criteria: noodzakelijke zorg, werkzame zorg, doelmatige zorg en zorg die niet voor eigen rekening kan komen. Ook de Hoge Raad heeft geoordeeld dat kosteneffectiviteit, oftewel doelmatigheid van de zorg, geen wettelijke voorwaarde vormt bij de aanspraak van de verzekerde op verlening van zorg.[5] Het categorisch weigeren van bepaalde zorg op grond van financiële overwegingen, mag dus niet.[6]

Vooronderstelling

Op basis hiervan acht de CRvB de vooronderstelling gerechtvaardigd dat een keuze om medische zorg niet in het zorgpakket op te nemen, niet berust op louter budgettaire redenen. Deze vooronderstelling maakt dat het college niet bij elke beoordeling naar aanleiding van een aanvraag om bijstand voor medische kosten, moet onderzoeken om welke redenen de medische zorg niet is opgenomen in de basisverzekering.  Anders dan mogelijk in het verleden nog wel eens is voorgekomen, hoeft het college dus niet per gevraagde kostensoort in de wetsgeschiedenis en de systematiek van de Zvw en andere relevante regelingen te zoeken naar de reden waarom een bepaalde kosten niet worden vergoed door de basisverzekering.[7] 

Bewijslast

De CRvB geeft in deze uitspraak ook aan bij wie de bewijslast ligt voor de aanwezigheid van een passende en toereikende voorliggende voorziening. Als het college een aanvraag om bijzondere bijstand afwijst op de grond dat een voorliggende voorziening aan bijstandverlening in de weg staat, ligt de bewijslast daarvan bij het college. Maar dat betekent niet per se dat het college bij een aanvraag voor bijzondere bijstand voor medische kosten in de wetsgeschiedenis van de Zvw moet duiken. 

In het geval van medische kosten geldt namelijk het volgende:

1. Het college heeft de bewijslast ten aanzien van de vraag of een bepaalde soort kosten binnen de reikwijdte van een voorziening valt. Het college moet dus aantonen dat sprake is van een voorliggende voorziening. Dat is vaak geen moeilijke opdracht aangezien de Zvw betrekking heeft op medische kosten en dus in die gevallen een voorliggende voorziening is.[8]
2. Worden de kosten niet vergoed door de Zvw, dan gaat de vooronderstelling op dat de Zvw deze kosten niet noodzakelijk vindt. De Zvw is dan voor die kosten nog steeds een passende en toereikende voorziening. Het college hoeft hier verder geen onderzoek naar te doen.
3. Het ligt op de weg van de belanghebbende om aannemelijk te maken dat de vooronderstelling onder punt 2' in zijn geval niet op gaat. 

Conclusie

Het is een goede zaak dat de CRvB nu motiveert waarom de Zvw ook een passende en toereikende voorliggende voorziening is voor kosten die onder de reikwijdte van de Zvw vallen maar niet door de Zvw worden vergoed. Bovendien is de argumentatie van de CRvB naar mijn mening zeer verdedigbaar. Dit gelet op de systematiek van de Zvw. 

Uit deze uitspraak volgt duidelijk dat het college bij medische kosten ervan uit mag gaan dat de Zvw de kosten niet noodzakelijk vindt waardoor geen recht op bijstand bestaat. Als belanghebbende een andere mening is toegedaan, zal belanghebbende dat aannemelijk moeten maken.

Geldt deze uitspraak nu voor alle voorliggende voorzieningen? Nee, de reikwijdte is primair beperkt tot medische kosten waarvoor de Zvw een voorliggende voorziening is. Als het gaat over andere voorliggende voorzieningen zal per geval moeten worden afgewogen of de afweging over de noodzaak van de kosten al gelegen is in de systematiek van de regeling zelf of dat dit alsnog per kostensoort onderzocht moet worden. 

 Voetnoten
[1] Zie de annotatie van ondergetekende bij Rechtbank Rotterdam 15-7-2024, ECLI:NL:RBROT:2024:6493 in NBR-PW 2024/20.
[1] Zie de annotatie van ondergetekende bij Rechtbank Rotterdam 15-7-2024, ECLI:NL:RBROT:2024:6493 in NBR-PW 2024/20.
[2] Zie de annotatie van ondergetekende bij Rechtbank Rotterdam 15-7-2024, ECLI:NL:RBROT:2024:6493 in NBR-PW 2024/20.
[3] Zie rechtsoverweging 4.5 tot en met 4.5.6.
[4] Zie ECLI:NL:HR:2015:3241.
[5] Zie TK 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 110-111.
[6] Meer over de geschiedenis hiervan is te lezen in de annotatie van mr. Jeroen van Fessem bij CRvB 25-06-2013, ECLI:NL:CRVB:2013:711 en mr. Hans Nacinovic bij CRvB 17-11-2009, ECLI:NL:CRVB:2009:BK4230. 
[7] Zie ook CRvB 19-02-2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ1551 en CRvB 19-11-2024, ECLI:NL:CRVB:2024:2203.

Een te laat ingediend beroepschrift wordt niet-ontvankelijk verklaard, tenzij de indiener een verschoonbare reden voor de termijnoverschrijding heeft. Het wachten op een stuk dat later had kunnen worden ingezonden, is geen verschoonbare reden, zeker niet als de indiener wordt bijgestaan door een professionele rechtsbijstandverlener.

Het toekennen van de bijstand vanaf de datum van de aanvraag en niet vanaf de datum van melding als een belanghebbende de aanvraag niet zo spoedig mogelijk indient nadat hij zich heeft gemeld, is geen verplichting voor het college, maar een bevoegdheid. Zie artikel 44 lid 3 Participatiewet. Het college moet daarom bij gebruikmaking van deze bevoegdheid een belangenafweging maken. 

Het enkele feit dat een belanghebbende door overmacht niet terug naar Nederland kan komen, is op zichzelf geen zeer dringende reden om toch bijstand te verlenen ondanks te lang verblijf in het buitenland.  

Wij roepen alle lezers van deze nieuwsbrief op om ons relevante Participatiewet-uitspraken van rechtbanken toe te zenden. Deze worden namelijk lang niet allemaal gepubliceerd via www.rechtspraak.nl.

Alle uitspraken die in deze nieuwsbrief verschijnen, worden tevens verwerkt in Schulinck Participatiewet.

Wil je meer weten over Schulinck Participatiewet, lees dan de productinformatie.